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藥物在體內究竟是怎么起作用的這個問題，坑著實不少。比如冷泉港實驗室就曾經測試了10種研發中的靶向藥，結果發現這10種藥物全都不是作用在原本預期的靶點上。像阿司匹林、二甲雙胍這樣的“神藥”，更是不斷被發現還有新的作用靶點。

免疫治療領域，類似的事情也不斷發生。此前，希望之城國家醫療中心的科學家就發現，PD-L1抗體可以直接激活NK細胞上的PD-L1信號，增強其抗腫瘤活性。

近日，蘇黎世羅氏創新中心的Maud Mayoux和Wei Xu等又發現，腫瘤中的樹突狀細胞（DC）可能是PD-L1抗體治療的關鍵之一。PD-L1抗體與DC表面的PD-L1結合，讓原本與PD-L1結合的共刺激分子B7.1暴露了出來，使得DC能更好地激活T細胞，殺傷腫瘤。

臨床數據也顯示，PD-L1抗體阿替利珠單抗的治療效果跟腫瘤中的DC豐度高度相關。腫瘤中DC較高的非小細胞肺癌患者，在接受阿替利珠單抗治療后，死亡風險比腫瘤DC豐度低的患者低了46%，中位總生存期延長了8個月。尤其是在PD-L1表達超過5%的患者中，腫瘤里高豐度的DC與接受阿替利珠單抗治療后死亡風險降低75%相關。

這一研究發表在Science Translational Medicine上^[1]。

免疫檢查點抑制劑的原理，看上去十分簡單。腫瘤或腫瘤相關免疫細胞上有PD-L1，跟T細胞上的PD-1結合就會抑制T細胞，只要使用PD-L1或PD-1的抗體阻斷這一過程，就能解救T細胞，恢復抗腫瘤免疫。不過從臨床療效來看，PD-1/PD-L1抗體的作用機制好像沒那么簡單。不同患者間療效差異巨大不說，腫瘤中的PD-L1水平也不能很好的預測患者的治療效果，甚至一些腫瘤不表達PD-L1的患者，也能在PD-L1抗體的治療中獲益。

在2007年，哈佛大學的Manish J. Butte等人曾發現，除了跟PD-1結合外，PD-L1還可以與B7.1分子結合^[2]。這個B7.1是一種共刺激分子，表達于呈遞抗原的樹突狀細胞表面，可以與T細胞上的CD28分子結合從而激活T細胞。

腫瘤中的樹突狀細胞常處于功能缺陷狀態^[3]，會不會就是它表面的B7.1被PD-L1結合了，沒法去刺激T細胞？特別是樹突狀細胞自己本就表達有PD-L1分子，可以跟自己身上的B7.1相互作用^[4]。而PD-L1單抗，其實可能解救的是這些被PD-L1抑制的樹突狀細胞。

為了驗證這一猜想，研究人員首先對腫瘤中的樹突狀細胞進行了研究。研究發現，腫瘤中和外周血里的DC，都高表達PD-L1分子，而B7.1分子只出現在腫瘤相關的DC表面。

數量上，腫瘤相關樹突狀細胞表面，無論是哪個樹突狀細胞亞群，PD-L1分子都遠遠多于B7.1分子。再加上PD-L1和B7.1的結合力本就比CD28強3倍，樹突狀細胞表面的B7.1幾乎全會被PD-L1結合，不可能去結合CD28，激活T細胞。

體外試驗也發現，樹突狀細胞和T細胞形成免疫突觸時，樹突狀細胞上的B7.1幾乎不能與T細胞上的CD28結合。而加入PD-L1抗體封閉PD-L1后，B7.1和CD28的相互作用大大增強。

在T細胞和樹突狀細胞共存時，使用PD-1抗體封閉T細胞上的PD-1大約增強了32%。而在PD-1已經被封閉，排除了PD-1和PD-L1之間的相互作用后嗎，再向其中加入PD-L1抗體，又進一步讓CD28信號的增強幅度從32%升高到了52%。

此外，PD-L1還可以直接激活幼稚的樹突狀細胞，使其具有刺激T細胞增殖、增加CD8+ T細胞殺傷能量的作用。

機制上PD-L1抗體跟樹突狀細胞有這么多的作用，臨床上的療效又跟樹突狀細胞又怎樣的關系呢？

研究人員找來了兩項阿替利珠單抗的臨床試驗，一項是用來治療腎細胞癌的I期研究，另一項是用來治療非小細胞肺癌的II期研究POPLAR。根據這些研究中患者在治療前所留下的腫瘤樣本，研究人員使用RNA測序確定了腫瘤中的DC豐度，并分析了DC豐度和治療獲益間的關系。

在腎癌研究中，DC豐度較高和較低的一半人，中位生存期分別為未達到和16.6個月。腫瘤DC豐度較高的人生存獲益更為明顯！死亡風險比DC豐度較低的人低了62%。

在非小細胞肺癌的試驗中，接受阿替利珠單抗的參與者中，DC豐度較高的人相比DC豐度較低的人，死亡風險低了46%，總生存期大約長了8個月。而接受多烯紫杉醇治療的對照組中，DC豐度高低的患者間，總生存期則沒有顯著差異。

其中，PD-L1表達超過5%的患者里，高DC豐度和低DC豐度的患者治療獲益的差距更大。高DC豐度的患者接受阿替利珠單抗治療后的死亡風險，比低DC豐度的患者低了75%！

這些臨床數據再一次證明，可能樹突狀細胞表面的PD-L1分子才是PD-L1單抗治療的主要靶點。而腫瘤中的DC豐度，可能也能成為預測PD-L1單抗治療效果的一個良好指標。

參考文獻：

1. Mayoux M, Roller A, Pulko V, et al. Dendritic cells dictate responses to PD-L1 blockade cancer immunotherapy[J]. Science Translational Medicine, 2020, 12(534).

2. Butte M J, Keir M E, Phamduy T B, et al. Programmed death-1 ligand 1 interacts specifically with the B7-1 costimulatory molecule to inhibit T cell responses[J]. Immunity, 2007, 27(1): 111-122.

3. Norian L A, Rodriguez P C, O'Mara L A, et al. Tumor-infiltrating regulatory dendritic cells inhibit CD8+ T cell function via L-arginine metabolism[J]. Cancer research, 2009, 69(7): 3086-3094.

4. Chaudhri A, Xiao Y, Klee A N, et al. PD-L1 binds to B7-1 only in cis on the same cell surface[J]. Cancer immunology research, 2018, 6(8): 921-929.